DATOS DEL CREDITO
Procedimiento a financiar:
Manga Gástrica Laparoscópica
Bypass Gástrico Laparoscópico
Plicatura Gástrica Laparoscópico
Banda Gástrica (Lap Band)
Abdominoplastía
Liposucción
Cirugía Postbariátrica
Corrección de Hernia
Otro
Especifique
Fecha de Procedimiento:
Médico responsable:
Dr. Arias (Cirujano de Obesidad)
Dr. Martínez (Cirujano de Obesidad)
Dr. Umanzor (Cirujano Plastico)
Otro
Especifique
Monto a financiar:
US$
.00
Plazo:
3 Meses
6 Meses
9 Meses
12 Meses
18 Meses
24 Meses
36 Meses
Pago inicial:
DATOS PERSONALES
Nombre completo según Doc:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Estado Familiar:
Seleccione
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Acompañado/a
Tipo de Documento:
Número de Documento:
País:
Seleccione
El Salvador
Honduras
Nicaragua
Guatemala
Costa Rica
Panama
Estados Unidos
Canada
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
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Australia
Austria
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Bahrain
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Belgium
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British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
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Burundi
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Cameroon
Canada
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Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, the Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia (Hrvatska)
Cuba
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estados Unidos
Estonia
Ethiopia
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Finland
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France, Metropolitan
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
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Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and Mc Donald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
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Iraq
Ireland
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Japan
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Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
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Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, The Former Yugoslav Republic of
Madagascar
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Mali
Malta
Marshall Islands
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Mauritius
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Mexico
Micronesia, Federated States of
Moldova, Republic of
Monaco
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Northern Mariana Islands
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Saint LUCIA
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
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Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
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St. Helena
St. Pierre and Miquelon
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Province of China
Tajikistan
Tanzania, United Republic of
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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Ukraine
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United Kingdom
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
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Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
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Zambia
Zimbabwe
Ciudad:
Dirección:
Teléfono Casa:
Tel. Celular:
Tel. Oficina:
Correo Electrónico:
Ocupación:
DATOS FAMILIARES
Nombre del cónyuge:
Edad:
Años
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Tel. Celular:
Tel. Oficina:
Otro Teléfono:
Correo Electrónico:
Ocupación:
Número de hijos:
Edades:
DATOS DE EMPLEO
Nombre de la empresa:
Giro o Actividad:
Puesto:
Tiempo de laborar:
Antigüedad empleo anterior:
Salario actual:
Total de descuentos:
Cuales:
Jefe inmediato superior:
Dirección de la empresa:
Teléfono:
DATOS DE NEGOCIO PROPIO
Nombre de la empresa:
Giro o Actividad:
Tiempo de tener negocio:
Promedio ventas mensuales:
Promedio gastos mensuales:
Número de empleados:
Dirección de la empresa:
Teléfono:
Otros Ingresos:
Especifique:
INMUEBLES QUE POSEA
TIPO
DIRECCION
VALOR
HIPOTECA
VEHICULOS
MARCA
MODELO
AÑO
REFERENCIAS BANCARIAS
TIPO
INSTITUCION
SALDO
REFERENCIAS FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED
PARENTESCO
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
EMAIL
REFERENCIAS PERSONALES
PARENTESCO
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
EMAIL
Doy Fe que los datos aquí detallados son verídicos y autorizo a INELBAL S.A. DE C.V. o a sus delegados a que los corroboren